Rak piersi - może być lepiej

- Ile Polek dowiaduje się każdego roku, że ma raka piersi?
- Rocznie nowych zachorowań jest około 15 tysięcy. Niestety zachorowalność na ten typ nowotworu stale rośnie, zarówno w Polsce, jak i we wszystkich krajach cywilizacji europejskiej. Ryzyko wystąpienia raka piersi u Polek jest ciągle trzy razy mniejsze niż np. u Szwedek czy Brytyjek. Chociaż Polska nadal należy do krajów o niższych współczynnikach zachorowania, to będzie ono stale rosło. Wszystkie prognozy epidemiologiczne jednoznaczne na to wskazują.

- Co sprzyja tej okrutnej chorobie?
- Po pierwsze, wiek. Wiadomo już, że największe ryzyko zachorowania na raka piersi występuje u kobiet po 50. roku życia. Po drugie, znaczący wpływ na jego wystąpienie mają zmiany zachowań prokreacyjnych, jakie zaszły w naszym kręgu kulturowym. Do niedawna Polska należała w Europie do tych krajów, w których wiek pierwszego porodu, pierwszej donoszonej ciąży był u kobiety niższy, a teraz zaczynamy dorównywać do tego wieku, który jest we Francji, w Niemczech. Obowiązuje tendencja, że pierwsze porody są coraz późniejsze, a liczba ciąż coraz mniejsza. Tymczasem wiadomo, że rakowi piersi sprzyja wiek, bezdzietność i późna pierwsza ciąża. To są trzy główne czynniki, do których można doliczyć kolejne, o mniejszym oddziaływaniu. Należy do nich zanik karmienia piersią, które na kobietę działa ochronnie. Następnie - nadwaga, występująca zwłaszcza w młodym wieku, oraz konsumpcja alkoholu. Są to czynniki albo do uregulowania, albo ich uregulowanie jest co najmniej mało realne. Bowiem można mieć wpływ na dietę czy konsumpcję alkoholu, ale ciśnienie cywilizacji jest tak duże, że kobiety coraz później rodzą dzieci i tego nie da się zmienić.

- Co z wpływem genów, o którym coraz częściej się mówi?
- Dziedziczenie w przypadku raka piersi odgrywa pewną rolę, ale nie największą. Zachorowania związane z mutacjami genów wysokiego ryzyka: BRCA1 i BRCA2 - w skali populacji - są dość rzadkie. Na szczęście uniemożliwia to ewolucja, która zapobiega łatwemu dziedziczeniu śmiertelnych chorób. Poza tym myśmy nauczyli się, jak zmniejszać ryzyko zachorowania na raka piersi, poprzez stosowanie profilaktycznej mastektomii i profilaktycznego usuwania jajników. Są to metody brutalne w porównaniu z metodami stosowanymi do wykrywania tych mutacji, jednak istnieją.

- O profilaktycznym usunięciu obu piersi było niedawno głośno za sprawą Angeliny Jolie. Słynna gwiazda poddała się takiemu zabiegowi, bo jest nosicielką mutacji w genie BRCA1 i nie chce podzielić losu matki, która zmarła na raka piersi.
- Było o tym głośno, tylko smutne jest to, że w Polsce mamy problem z dostępnością tego typu leczenia. Profilaktyczna mastektomia z jednoczesną rekonstrukcją piersi nie znajduje się na NFZ- owskiej liście procedur medycznych, które fundusz byłby skłonny Polkom refundować. Wszystkie czynności związane z tym zabiegiem są jak najbardziej możliwe do przeprowadzenia w Polsce i mamy lekarzy, którzy potrafią to zrobić. Szkoda jednak, że nie można tego potencjału wykorzystać. Idea profilaktycznej mastektomii polega bowiem na tym, żeby wykonać tę operację, zanim nastąpi zachorowanie, a nie w sytuacji, kiedy ono już wystąpiło. W krajach Unii Europejskiej, w Stanach Zjednoczonych takie operacje są refundowane.

- Gdyby Polki miały swobodny dostęp do takich zabiegów, to czy pan by je rekomendował?
- Problem profilaktycznych zabiegów u kobiet zdrowych, które są nosicielkami niepożądanej mutacji w genie BRCA1 jest przez naukę rozstrzygnięty jednoznacznie. Te kobiety, które się poddały profilaktycznej mastektomii, z jednoczesną rekonstrukcją, mają mniejsze ryzyko zachorowania na raka piersi i zgonu z tego powodu. To metoda, która redukuje ryzyko zachorowania praktycznie do zera. Jest jak najbardziej zasadna z medycznego punktu widzenia. Nie ma co mówić: popieram czy nie popieram. Popieram!
Trzeba pamiętać, że nosicielki mutacji w genie BRCA1 mają ciężko w życiu, bo one prawie zawsze widziały śmierć swoich matek, sióstr, babek. One wiedzą, jak ta choroba może przebiegać w sposób niekorzystny i jakie są tego konsekwencje. One się oczywiście tej choroby boją, ale obawiają się też paru innych rzeczy: odrzucenia przez swoich partnerów, rozpadu związku. Tym kobietom bardzo potrzebne jest psychiczne wsparcie w tym okresie. One boją się stygmatyzacji środowiska, jak również tego, że operacja nie pójdzie tak, jak by tego chciały. Dochodzenie do decyzji o zabiegu operacyjnym jest we wszystkich tych przypadkach wieloetapowe. I w Polsce, i na świecie rekomendacje mówią, że konieczne są wizyty u psychologów, zadbanie o to, żeby pacjentka miała wsparcie, konieczne jest wygaszenie różnych lęków i akceptacja profilaktycznej mastektomii.

- Jak długo Polki cieszą się życiem po rozpoznaniu u nich nowotworu piersi, a jak to wygląda u innych Europejek?
- Polki od zastosowanego leczenia żyją średnio 20 lat. Jest to wynik gorszy niż w innych krajach Unii. Jednak na podkreślenie zasługuje to, że w Polsce od kilku lat ten średni czas przeżycia się nie pogorszył - i to jest dobra wiadomość. Bo jeśli uległ pewnej stabilizacji, to można żywić nadzieję, że zacznie się wreszcie poprawiać. Natomiast mniej optymistyczna wiadomość jest taka, że w Polsce występuje duże zróżnicowanie wyników leczenia w zależności od miejsca jego prowadzenia. Wpływa na to organizacja leczenia, finansowanie, poziom kadry, ale też świadomość i podejście samych kobiet do choroby.

- Jakie warunki powinny być spełnione, aby Polki po zakończonym pomyślnie leczeniu żyły jeszcze dłużej?
- Składa się na to szereg elementów, które są związane zarówno z nowotworem, jak i z dostępnością do różnych technik, technologii, możliwości uzyskania porady, czasem oczekiwania na zabiegi diagnostyczne czy terapeutyczne. Duży wpływ ma na to stopień zaufania do systemu ochrony zdrowia, bo z tym jest powiązane późniejsze czy wcześniejsze zgłaszanie się do lekarza.

- Pacjentki jednak nieraz żalą się, że choć zgłosiły się na mammografię, to potem, jeśli wykaże ona coś niepokojącego, zbyt dużo czasu upływa do wykonania dodatkowych badań, do rozpoczęcia leczenia. Żyją w ogromnym stresie, że czas działa na ich niekorzyść i nie będą mogły choroby pokonać.
- Czymś nagannym jest najpierw zachęcanie kobiet do badań, a potem skazywanie ich na czekanie w długiej kolejce. Onkologia wyróżnia dwa takie okresy. Pierwszy - gdy kobieta stwierdza pierwsze objawy, sama zauważy coś niepokojącego w piersi i decyduje się na wizytę u lekarza. To czas zależny od pacjenta. I jest drugi okres, liczony od pierwszej wizyty lekarskiej do podjęcia leczenia. Zależy on już od systemu ochrony zdrowia. W Polsce ten czas, w porównaniu z krajami postkomunistycznymi, które przeszły podobną drogę jak my, należy raczej do krótszych niż dłuższych. Natomiast jest on dłuższy niż w krajach wysoko rozwiniętych, do których chcielibyśmy się porównywać. Polsce na pewno istnieje potencjalna możliwość poprawy wyników.

- W jaki sposób?
- Poprzez zmiany organizacyjne, podnoszenie edukacji, zapewnienie pacjentom, którzy w tym systemie muszą się poruszać, przewodników, którzy prowadziliby ich za ręce i objaśniali znaczenie różnych terminów. Tacy przewodnicy działają już w wielu krajach, to nie jest wyważanie otwartych drzwi, tylko raczej skorzystanie z dobrych wzorców. Potrzebne jest wsparcie socjalne, są przecież osoby zniedołężniałe, starsze, które nie dotrą tam, gdzie im się mówi, by się zgłosiły. Albo nie bardzo rozumieją, co się do nich mówi, bądź nie są w stanie tego zrobić, choćby dlatego, że nie mają pieniędzy na autobus. Polski system wymaga wielu głębokich zmian, takich jak np. wprowadzenie pracowników socjalnych, wspomnianych przewodników, którzy towarzyszyliby np. chorym w trakcie wizyt u lekarza, dzwonili do tych pacjentów, informując o terminie badania. Potrzebny jest system, który by refundował koszty dojazdów do ośrodków onkologicznych. Zresztą powinno ich być więcej i powinny być tak położone, aby dotarcie do onkologa nie było wyprawą. A tak nieraz jest.

- Ważne jest też wsparcie psychiczne, o czym często się zapomina. A wystarczy wsłuchać się w zwierzenia kobiet, którzy opowiadają, że diagnoza: "Ma pani raka" dosłownie zwaliła je z nóg.
- Rozpoznanie nowotworu zawsze jest szokiem, rodzi stany depresyjne, nikt nie chce chorować na raka. Trudno się temu dziwić. Ale jest szansa na pozytywną zmianę, dotyczącą organizacji sposobu leczenia. Otóż Parlament Europejski rekomenduje powołanie - do 2016 roku - specjalistycznych ośrodków zajmujących się wyłącznie diagnostyką i leczeniem raka piersi. Jedna taka placówka miałaby przypadać na 500-700 tysięcy mieszkańców, byłaby wyposażona w najnowocześniejszy sprzęt, pracowałby w niej odpowiednio przeszkolony personel. Polska, jako kraj wchodzący w skład Unii, jest właściwie zobligowana do tworzenia takich ośrodków.

- Kiedyś diagnoza: rak piersi traktowana była jak wyrok śmierci. Tymczasem Światowa Organizacja Zdrowia zaliczyła go już do chorób przewlekłych. To bardzo pocieszająca wiadomość.
- Ale - z pewnym zastrzeżeniem. Nowotwory to grupa około 200 chorób, które mają różny naturalny przebieg, swoją własną dynamikę. Jeden jest bardziej przewlekły niż inny. Z całą pewnością jednak rak piersi został zaklasyfikowany do niezakaźnych chorób przewlekłych. Jak wspomniałem, średnia przeżycia kobiet z rozpoznanym rakiem piersi wynosi 20 lat i może być wyższa. To nie jest nieosiągalne. Należy jednak pamiętać, że przy długim przewidywanym przeżyciu ogromną rolę odgrywają dwie rzeczy: po pierwsze - jak to leczenie jest zorganizowane. Powinno ono tak przebiegać, żeby w miarę mało zakłócało codzienny byt pacjenta. Po drugie - by jego odległe skutki nie były gorsze niż choroba. Aby chorym po odbyciu przez nich najbardziej intensywnej fazy leczenia nie stwarzać dodatkowych udręk związanych np. z dostępnością do leków, które muszą potem zażywać. Tymczasem w praktyce wygląda to potem tak, że niektóre leki są dostępne tylko w szpitalach, a inne można kupić w aptece.

- Bądź decydujące o czyimś życiu leki onkologiczne wypadną z programu lekowego i nagle przestaną być refundowane. To dopiero dramat.
- W Polsce brakuje pod tym względem stabilności, co jest straszną sytuacją. Do 31 grudnia coś figurowało na listach refundacyjnych, a od 1 stycznia już tego nie ma. My taką sytuację przerabiamy mniej więcej raz w roku.

- Kiedyś dominującą metodą leczenia nowotworu piersi była jej amputacja. Teraz podejście jest inne. Co się zmieniło?
- To już wiadomo od dawna, że zakres leczenia chirurgicznego zależy od geograficznego zasięgu choroby w momencie rozpoznania, od tego, jak duży jest guz i czy występują zmiany nowotworowe w innych narządach. Jeżeli są to guzy niezbyt duże i zlokalizowane jedynie w piersi lub w piersi i w niewielkim stopniu w węzłach chłonnych, to wtedy z równym skutkiem co mastektomia kobiety mogą być leczone za pomocą ograniczonego wycięcia, skojarzonego z radioterapią. Natomiast wskazania do stosowania chemioterapii po operacji są takie same, niezależnie od tej metody leczenia miejscowego i one wynikają i z wielkości guza, i z jego cech biologicznych. Czyli z jego indywidualnych cech, które czynią, że jedne nowotwory piersi są bardziej wredne, a inne trochę mniej.

- Jak pan ocenia tzw. badania przesiewowe piersi w Polsce?
- System ten gwarantuje bezpłatne mammografie dla kobiet w wieku od 50 do 69 lat. I jest to zasadne, w większości krajów na świecie takie granice wiekowe są przyjęte. Bo w tym wieku rzeczywiście występuje najwięcej zachorowań na raka piersi, jak też skuteczność mammografii w jego wykrywaniu jest największa. Pozostaje problem pań, które "wyrosły" z tego wieku, uczestniczyły w tych programach, ale przekroczyły 69 lat. Są też kobiety młodsze, które chciałyby skorzystać z mammografii. W bardzo wielu krajach przyjęto proste rozwiązanie: jeśli kobieta wykracza poza granicę wiekową ujętą w programie, to na mammografię może ją skierować lekarz rodzinny. Nasi lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie mają takich uprawnień. I to jest niezrozumiałe.

- Często czuje się pan bezradny, zasmucony tym, że kobieta zgłasza się do onkologa zbyt późno, tracąc szansę na wyleczenie.
- Leczymy tych, którzy do nas przyjdą. Niekoniecznie zdrowie czy życie jest wartością dla wszystkich bezwzględnie taką samą. Mówienie, że ktoś przyszedł za późno, to jest wpędzanie tego kogoś w poczucie winy, a ci ludzie i tak już mocno dostali w kość. Uważam, że nie należy takich rzeczy komuś mówić. Gdy przyszedłeś do mnie, człowieku, z dużym guzem, to ja ci mogę pomóc w takim, a nie innym zakresie. Wymówek nie należy robić, bo pacjent i tak jest zdołowany. Chory nie przychodzi za późno, przychodzi wtedy, kiedy potrzebuje naszej pomocy. Jeden zrobi to wcześniej, drugi później. Znam z autopsji takie sytuacje, kiedy panie przyznały, że one doskonale wiedziały o podejrzanej zmianie w piersi, że dostały nawet skierowanie na badanie, ale nie miały czasu na zajęcie się sobą, bo opiekowały się ciężko chorymi mężami, chorymi dziećmi. Dlatego nie bez powodu mówiłem o potrzebie zatrudnienia pracowników socjalnych, którzy w takich sytuacjach pospieszyliby z pomocą. Tymczasem w Polsce jest ich tyle, co kot napłakał.